La protection universelle maladie (PUMa) permet à toute personne qui travaille ou réside de façon stable et régulière en France de bénéficier d’une prise en charge de ses frais de santé (remboursement de ses consultations médicales, médicaments, examens…) sans rupture de droits. L’essentiel à savoir sur la PUMa.
1) En quoi consiste la protection universelle maladie ?
La protection universelle maladie est un droit qui garantit une couverture santé à toute personne qui travaille ou réside en France de façon stable et régulière. Elle est donnée à titre personnel et de manière continue, sans rupture de droits c’est-à-dire sans interruption. Elle vous permet de bénéficier :
- d’un remboursement direct de la part obligatoire de vos frais de santé (consultations médicales, médicaments, examens) appelée « la part sécurité sociale » ;
- d’une prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance Maladie même en cas de changement de situation.
À noter : la PUMa remplace progressivement la CMU (couverture maladie universelle) depuis 2016.
Que se passe-t-il en cas de changement de situation ?
Vous conservez un droit à la prise en charge de vos frais de santé, sans rupture de droits y compris en cas de changement de situation :
- professionnelle (perte d’emploi) ;
- familiale (séparation) ;
- ou de résidence (vous déménagez et changez de région par exemple).
Les changements de situation personnelle n'ont pas d'incidence sur vos droits si vous êtes sans activité professionnelle. En effet, en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, vous continuez d'avoir des droits en propre, indépendamment de votre conjoint ou ex-conjoint.
En cas de changement d’activité professionnelle, la PUMa vous permet aussi de conserver le même régime d’Assurance Maladie. Par exemple, vous étiez travailleur agricole mais vous n’êtes plus en activité, vous pouvez rester rattaché au régime agricole. Si ensuite vous changez d’activité et devenez salarié, vous pourrez être rattaché au régime général.
2) Qui peut demander la protection universelle maladie ?
Vous pouvez demander à bénéficier de la PUMa :
- si vous n’êtes pas déjà couvert par un régime d’Assurance Maladie ;
- si vous êtes majeur (ou dès 16 ans) ;
- et si vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière depuis au moins 3 mois.
Et cela quelle que soit votre nationalité (française, ressortissant européen ou d’une autre nationalité).
Si votre enfant est mineur et a moins de 16 ans, il vous est rattaché avec le statut d’ayant droit (un des 2 parents). Dès 16 ans, il peut demander à bénéficier de la PUMa à titre personnel. Il peut percevoir ses remboursements de santé sur son compte bancaire, recevoir son décompte de remboursement et disposer de son propre compte Ameli.
Qu’est-ce qu’un ayant droit ?
En matière d’Assurance Maladie, l’ayant droit est la personne, autre que l’assuré, qui peut bénéficier de la prise en charge par l’Assurance Maladie en raison de son lien familial avec l’assuré. Aujourd’hui, seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant droit. Pour en savoir plus, consulter l’article du site service-public.fr.
3) Dans quel cas, n’avez-vous pas de demande à faire ?
Vous n’avez pas de demande à faire :
- si vous êtes salarié ou fonctionnaire : vous êtes automatiquement rattaché à un régime d’Assurance Maladie qui prend en charge vos frais de santé, et ce, dès le début de votre activité professionnelle. Vous n’avez pas à justifier d’une activité minimale. L’Assurance Maladie peut néanmoins vous demander des pièces justificatives comme votre avis d’imposition, votre bulletin de paie… ;
- si vous êtes travailleur indépendant (artisan, commerçant, profession libérale, micro-entrepreneur…), vous avez aussi droit à la prise en charge de vos frais de santé dès le début de votre activité professionnelle ;
- si vous êtes dans les situations suivantes :
- vous percevez certaines aides sociales : allocation aux adultes handicapés (AAH), revenu de solidarité active (RSA), allocations familiales, aides au logement,
- vous êtes inscrit dans un établissement d’enseignement ou stagiaire en France dans le cadre d’un accord de coopération culturelle,
- vous êtes enregistré comme demandeur d’asile, réfugié ou bénéficiaire de la protection subsidiaire.
Dans tous ces cas, vous bénéficiez de la PUMa sans délai.
4) Dans quel cas, vous devez faire une demande pour bénéficier de la PUMa ?
Vous devez faire une demande, si :
- vous ne travaillez pas et que vous résidez de manière stable et régulière en France ;
- vous êtes de retour en France après avoir accompli un volontariat international ;
- vous résidez en France au titre de la procédure de regroupement familial ;
- vous avez 16 ans et vous souhaitez bénéficier de la PUMa à titre personnel.
5) Comment faire la demande de protection universelle maladie ?
Pour faire votre demande, il faut :
- Compléter le formulaire de demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie (cerfa n° 15763*02).
- Joindre les justificatifs demandés en fonction de votre situation.
- Transmettre le formulaire rempli accompagnés de vos justificatifs à l'organisme d'Assurance Maladie de votre lieu de résidence.
Connaissez-vous l’Examen de prévention en santé (EPS) ?
L’Examen de prévention en santé (EPS), anciennement le « bilan de santé gratuit », s'adresse aux personnes âgées de 16 ans et plus. Il est prioritairement destiné à ceux qui sont éloignés du système de santé.
Cet examen dure 2 heures environ et prend en compte votre suivi médical. L'EPS est pris en charge à 100% par l'Assurance maladie.
6) L’essentiel à retenir
- Si vous n’avez pas de couverture maladie, vous pouvez bénéficier de la protection universelle maladie dès 16 ans, si vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière.
- Chaque personne majeure est ainsi assurée à titre individuel et peut percevoir ses remboursements de santé sur son compte bancaire, sans avoir besoin d’être rattachée à un autre assuré.
- Si vous travaillez, vous êtes affilié automatiquement.
- Les changements de situation personnelle n'ont plus d'incidence sur vos droits si vous êtes sans activité professionnelle.
- La PUMa vous permet de rester dans le même régime d’Assurance Maladie y compris en cas de perte d’activité ou de changement de situation personnelle.
- Pour en faire la demande, vous devez utiliser le formulaire de demande d’ouverture de droit à l’assurance maladie n° 15763*02.